Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları | Çocuklardaki anksiyete tepkileri erişkinlerdekine benzerdir. Ilımlı düzeyde anksiyete hissetmenin düzenleyici bir fonksiyonu olabilir; böylece birey sosyal, akademik ve kültürel beklentilere göre davranışlarını yönlendirebilir (örn: sınava hazırlanmak, anne-babasının yanında kalmak gibi). Korku ve anksiyete, çocuğun bilişsel ve sosyal beceri gelişimi ile paralel gider ve normal gelişimin bir parçasıdır. Korku, tehlikeli olan bir nesne ya da duruma yönelik oluşan duygudur. Anksiyete ise bir şeyin tehlikeli olacağı beklentisi ile hissedilen bir duygudur. Yaş büyüdükçe korkulan şeylerin sayısı ve korkunun şiddeti azalır. Ayrıca korkular küçük yaşta global, ayrımlaşmamış ve dışsal kaynaklı iken, yaş büyüdükçe daha ayrımlaşmış, soyut ve içsel kaynaklı hale gelirler.
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları
Bu yazıdaki başlıklar
Çocuğun gelişim sürecinde belli dönemlerde belli korkular yaşaması normaldir. Bu normal ve gelişimsel korkulardan bahsedecek olursak;
- 8 ay-2 yaş arası: yüksek seslerden, beklenmedik durumlardan ve bağlanma figürlerinden ayrılmaktan korku
- 2-4 yaş: hayvanlardan ve karanlıktan korku duyma
- 4-6 yaş: hayaletlerden, canavarlardan, gece oluşan seslerden korku duyma
- 6 yaş sonrası: yaralanmaktan, ölmekten, doğal afetlerden korku duyma
- Ergenlik: başarısızlıktan, eleştirilmekten, akran grubuna kabul edilmemekten korku duyma, normal gelişimsel korkular arasında sayılabilir.
Anksiyete reaksiyonu normal bir reaksiyondur. Anksiyete Bozukluğu diyebilmemiz için anksiyetenin yoğun, ısrarcı ve işlevselliği bozucu karakterde olması gerekir.
Anksiyete Bozuklukları çocukluk çağında görülen en sık mental bozukluklardandır. Günlük yaşamdaki işlevsellik üzerinde önemli bir etkisi olabilir, gelişimsel basamakların gidişini aksatabilir, okul performansını bozabilir ve aile ve arkadaş ilişkilerini olumsuz etkileyebilir. Birçok anksiyete bozukluğu zaman içerisinde devam eder, tedavi edilmeden bırakılırsa erişkin dönemde de problemler yaratır.
Anksiyete Bozuklukları sıklıkla kızlarda daha fazla görülür. Diğer mental bozukluklar,toplum örneklemlerinde %39 oranında, klinik örneklemlerde %50 oranındaanksiyete bozukluklarına eşlik eder. Anksiyete Bozuklukları en sık birçok anksiyete bozukluğunun birlikte olması şeklinde komorbidite gösterir. Bunun yanında depresyon, alkol kullanımı, davranış bozuklukları ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ile birlikte görülebilir.
Çocuk ve ergenlerde görülen anksiyete bozuklukları aşağıdaki gibi sıralanabilir;
- Özgül Fobi
- Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu
- Yaygın Anksiyete Bozukluğu
- Panik Bozukluk
- Agorafobi
- Sosyal Fobi
- SelectiveMutizm
- Obsesif Kompulsif Bozukluk
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Çocuk ve ergenlerde anksiyete bozukluklarının etyolojisine baktığımızda biyolojik veçevresel faktörlerin birlikte rol oynadığını görürüz. Biyolojik faktörlerden çekingenlik, anksiyeteye duyarlılık ve alışılmadık ortam ve durumlarda içe çekilme gibi davranışlar ön plana çıkmaktadır. Biyolojik faktörlerin yanında anksiyete bozukluğu olan anne ve baba ile büyümek, travmatik olaylar, bağlanma stili, aile ve akranlarla ilişkiler, anne-babalık tutumları gibi faktörler de anksiyete bozukluklarının gelişiminde etkilidir.
Aslında anksiyete, tehlikeden korunmamızı sağlayan bir mekanizmadır. Bu uyum sağlayıcı sürecin aşırı hale gelmesi anksiyete bozukluklarını oluşturur. Tehdide karşı verilen cevabın aktive olması ve sonlanmasındaki problem anksiyete bozukluğunu oluşturur. Yani tehdit yokken bile çalışan çok duyarlı bir alarm sistemi bozukluğun oluşmasına neden olmaktadır. Anksiyetenin bilişsel (tehlike yada risk beklentisi), fizyolojik (bedenin tehlikeyle savaşmaya hazırlanması) ve davranışsal (gelecek tehlikeden kaçınma ya da başa çıkma) komponentleri bulunmaktadır.
Anksiyete Bozukluğu tanısı olan bireyler karşılaştıkları ya da bekledikleri olaylardaki tehlike riskini olduğundan çok daha büyük, kendi başaçıkabilirliklerini ise olduğundan çok daha zayıf görürler.
Anksiyete = Tehlike ihtimali algısı X Korkunçluk algısı / Başaçıkma yeteneği algısı + Kurtarıcı faktörler algısı
Böyle bir matematiksel formül, Anksiyete Bozukluğu yaşayan bireyin bilişsel özelliklerini bize özetleyebilir.
Anksiyetenin yaşattığı hoşnutsuzluğu ortadan kaldırmaya çalışan birey, uzun vadede Anksiyete Bozukluğunun kronikleşmesine neden olan bazı bilişsel ve davranışsal yöntemler kullanır. Bunlar kaçınma, seçici dikkat ve bilişsel çarpıtmalar başlıklarıyla özetlenebilir. Kaçınma; anksiyetenin verdiği rahatsızlıktan kurtulmak ya da rahatsızlığı azaltmak için anksiyete uyandıran duruma maruz kalmamaya çalışmaktır. Çocuk ve ergenlerdeki gördüğümüz anksiyetebozukluklarında sadece çocuk ve ergen değil, çevrelerindeki erişkinler de bu tarz kaçınma davranışlarını kullanırlar. Bu nedenle çocuk ve ergenlerle çalışırken psikoterapi sürecine anne-baba ya da diğer bakımverenleri de katmak, kaçınma davranışlarını pekiştirmemeleri konusunda onları da bilgilendirmek gereklidir. Anksiyete bozukluğu olan bireylerin seçici dikkati, olay ve durumlardaki negatif yönlere daha fazla yönelir. Güven veren ya da işlerin yolunda gittiği örneklerden ziyade tehlike algısı yaratan noktalara dikkatlerini verirler. Anksiyete Bozukluğu tanısı olan bireylerde kendilerini, diğerlerini ve dünyayı yorumlama şekli dünyanın tehlikelerle dolu olduğu ve kendilerinin başa çıkma gücünün oldukça zayıf olduğu temalarıyla doludur.
ÖZGÜL FOBİ
Özgül Fobi tanısı için DSM-V’te belirtilen tanı kriterleri aşağıdaki gibi ifade edilebilir;
- Spesifik nesne veya durumlarla ilişkili belirgin korku ya da anksiyete duyma (örn: uçmak, yükseklik, hayvanlar, enjeksiyon korkusu, kan görme)
- Korkulan obje ya da durum hemen daima korku veya anksiyeteye neden olur.
- Fobik obje veya durumdan aktif biçimde kaçınılır veya yoğun korku veya anksiyete ile katlanılır.
- Korku ya da anksiyete, gerçek tehlike ile ve sosyokültürel bağlam ile orantısızdır.
- Korku, anksiyete veya kaçınma ısrarlıdır, en az 6 ay boyunca eder.
- Korku, anksiyete veya kaçınma sosyal, işle ilgili veya diğer önemli işlevsellik alanlarında klinik olarak anlamlı düzeyde sıkıntı veya bozulmaya neden olur.
- Bozuklukbaşka bir mental bozukluğun belirtileri şeklinde tanımlanamaz. (örn: agorafobi, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, ayrılık kaygısı bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu)
Özgül Fobi Tipleri
- Hayvan (örn: örümcek, böcek, köpek)
- Doğal çevre (örn: yükseklik, fırtına, su)
- Kan-enjeksiyon-yaralanma (örn: iğne, invaziv medikal prosedürler)
- Kan korkusu
- Enjeksiyon ve transfüzyon korkusu
- Diğer tıbbi bakım korkuları
- Yaralanma korkusu
- Durumsal (örn: asansörler, karanlık)
- Diğer (örn: kostüm karakterleri, yüksek sesler)
Özgül fobilerde genellikle korkulan şey, fobik durum ya da nesnenin kendisi değil, o nesneye maruz kalmanın sonucunda oluşacağına inanılan şeydir. (örn: kan korkusu=bayılma)
Özgül fobi tanısı olan bireylerde fobikstimulusla karşılaşma sonrasında davranışsal olarak aşağıda belirtilen davranışlar ortaya çıkar;
- Kaçınma (hiç karşılaşmamaya çalışma)
- Kaçmak (karşılaşınca ortamdan kaçmak)
- Bağırmak, ağlamak
- Anne-baba ya da bakımverene sığınmak
- Güvenlik arayıcı davranış (örn: köpeğe doğru bakmamak, birisi ile birlikte asansöre binmek)
Fobikstimulustan kaçınma ne kadar yoğunsa, fobi o kadar şiddetlidir, aynı zamanda yaşamda neden olduğu bozulma da o oranda bozuktur.
Bilişsel Özellikler
Beklenti anksiyetesi
Fobikstimulusla ilişkili tehlikeye dair negatif düşünceler
Kendisiyle ilgili negatif düşünceler (düşük öz-yeterlilik)
Fizyolojik Reaksiyonlar
Artmış kalp hızı
Titreme
Mide rahatsızlığı
Terleme
(Sadece kan-enjeksiyon-yaralanma fobisinde kalp hızı düşüşü, kas tonusu kaybı ve bayılma görülür)
Risk Faktörleri ve Prognostik Faktörler
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları | Olumsuz duyguları yaşamaya yatkınlık ve çekingenlik mizaçla ilişkili risk faktörleri arasında sayılabilir. Bununla birlikte anne-babanın ya da bakımverenlerin aşırı koruyucu tutumları ve travmatik deneyimler de Özgül Fobi gelişiminde risk faktörüdür. Birinci derecede akrabalarında anksiyete bozukluğu bulunan bireylerde risk fazladır.
Klinik Gidişat
Özgül fobi bazen travmatik bir olay yaşadıktan sonra ya da travmatik olay yaşayan birini gördükten sonra ya da bir durumdan korkan birini gördükten sonra da başlayabilir.
Genellikle 10 yaş öncesinde başlar. Yetişkinlikte de devam etme eğilimi gösterir.
Epidemiyoloji
Özgül Fobi %1,9-12,7 prevalans oranlarına sahiptir. Yaşla birlikte korkuların sayısı ve şiddeti azalma eğilimi gösterir. Kızlarda erkeklerden daha sık görülür. Diğer anksiyete bozuklukları ile birlikte görülme oranı %75’tir.
Özgül Fobi Tedavisi
Özgül Fobi tedavisinde bilişsel-davranışçı terapi ilk sıra tedavi yöntemidir. Tedavide basamaklı maruz bırakma uygulanır. Ancak hemen her psikoterapi ekolünde olduğu gibi maruz bırakma uygulamasından önce birkaç seans olgu ile güvenli bir terapötik ilişki kurulması, eksiksiz bir değerlendirme ve formülasyon yapılması gereklidir.
Okul Reddi Davranışı
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları | Okul reddi davranışı bir tanı değil, bir belirtidir. Bu davranışın altında neyin yattığının anlaşılması önemlidir. Okul reddi davranışı, ayrılık kaygısı bozukluğundan, sosyal fobiden veya özgül fobiden kaynaklı olabilir. Altta yatan nedenin ortaya çıkarılması, etkili tedavi uygulanabilmesi için çok önemlidir.
Okul reddi davranışı, sıklıkla okul değişikliği sonrası, travmatik olaylar (kazalar, hastalık, okulda olumsuz deneyimler yaşanması) veya bir süre herhangi bir nedenden dolayı okula gitmeme sonrası ortaya çıkar. Okul reddi sırasında çocuk anksiyete ve hatta panik belirtileri gösterir. Birçok kez okula gitmeme sonrasında ise, eklenen başka birçok faktör nedeniyle okula gitmek çok daha zor hale gelir. Örneğin, gidemediği günler katılamadığı derslerden geride kalır. Daha sonra bu geride kalmışlık, telafi edilmesi zor görünmeye ve okula devamı daha da zorlaştırmaya başlar. Akranlarının neden gelmediği ile ilgili sorular soracağı, hatta bazılarının bu konuda olumsuz yorumlarda bulunacağı kaygıları tabloya eklenmeye başlar. Mide ve baş ağrıları, bulantı, baş dönmesi gibi belirtiler de görülmeye başlanır. Okula gitmesi için zorlandığı zamanlarda ağlama, kaçınma, öfke nöbetleri, hatta saldırgan davranışlar ortaya çıkar. Tüm bunların sonucunda sosyal açıdan dışlanma, okul performansında düşme, aile içi çatışmalarda artış ve günlük aktivitelerin genel olarak bozulması ortaya çıkar.
Özgül fobinin bir alt tipi şeklinde görülen okul fobisinin DSM-V’te belirtilen tanı kriterleri aşağıdaki gibi ifade edilebilir.
- Spesifik bir nesne veya durumla ilgili belirgin korku veya kaygı duyma. Bu durum okulla ilgili bir konudan kaynaklanır: akran zorbalığı, öğretmen, zil çalması, okul servisi, ödevler…
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozukluklarında Tedavi
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları | En kısa sürede okula dönüş sağlanmalıdır. Aşamalı maruz bırakma kullanılarak çocuğun okulla ilgili yaşadığı anksiyetenin azalması sağlanır. Okula gitmekle ilgili her iyi adım olumlu pekiştirilir, somatik belirtiler göstermesi görmezden gelinir veya kaygısına bağlı olduğu ve geçeceği ifade edilir. Okul yönetimi ve öğretmenler sürece dahil edilir. Akranların zor soruları ve dalga geçmeleri önlenmelidir. En son seçenek olarak sınıf ya da okul değişikliği önerilebilir.
Ayrılık Kaygısı Bozukluğu
Ayrılık Kaygısı Bozukluğu için DSM-V’te belirlenen tanı kriterleri aşağıdaki gibi ifade edilebilir.
- Gelişimsel olarak uygun olmayan ve aşırı korku veya kaygı belirtilerinin bağlanılan kişiden ayrılma ile ilgili olarak yaşanması durumu, aşağıdakilerden en az biri eşlik eder;
- Evden veya bağlanılan kişilerden ayrılma durumu ya da beklentisi oluştuğunda tekrarlayıcı, aşırı derecede sıkıntı duyma
- Bağlanılan kişiyi kaybetmekle ilgili ya da onlara hastalık, yaralanma, felaket ya da ölüm gibi bir zarar gelebileceği ile ilgili tekrarlayıcı ve aşırı endişe duyma
- Bağlanma figüründen ayrılığa neden olacak bir olay (örn: kaybolma, kaçırılma, kaza geçirme, hasta olma) yaşayacağı beklentisiyle tekrarlayıcı ve aşırı endişe duyma
- Ayrılık kaygısı nedeniyle dışarıya, evden farklı bir yere, okul, işe veya başka bir yere gitmeyi reddetme veya ısrarlı bir şekilde gönülsüz olma
- Evde yalnız kalmaya veya evde ya da diğer ortamlarda bağlanma figürleri olmadan zaman geçirmeye gönülsüz olma veya ısrarlı bir şekilde aşırı korku gösterme
- Evin dışında bir yerde uyumaya veya bağlanma figürü yanında olmadan uyumaya ısrarlı bir şekilde gönülsüz olma veya reddetme
- Ayrılık temasını içeren tekrarlayıcı rüyalar görme
- Bağlanma figürlerinden ayrıldığında veya ayrılma beklentisi olduğunda tekrarlayıcı fiziksel belirtiler gösterir (örn: başağrısı, mide ağrısı, bulantı, kusma)
- Korku, anksiyete veya kaçınma ısrarcıdır, çocuk ve ergenlerde en az 4 aydır, erişkinlerde en az 6 aydır devam etmektedir.
- Rahatsızlık, klinik açıdan belirgin sıkıntıya veya sosyal, akademik, işle ilgili veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açar.
- Bozukluk başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn: otizm spektrum bozukluğu, psikotik bozukluklar, agorafobi, yaygın anksiyete bozukluğu, hastalık kaygısı bozukluğu)
Ayrılık Kaygısı tanısı olan çocukların aileleri sıklıkla her işi birlikte yapan, çok fazla birbirlerinden ayrı kalmayan ailelerdir. Çocuklar, kendilerine ya da ailelerine yönelik tehlike yarattığını düşünmeleri nedeniyle hayvanlardan, canavarlardan, karanlık, hırsız, çocuk kaçıranlar, kazalar veya diğer durumlardan da korkarlar. Ölümle ilgili de endişelidirler. Ayrılık konusunda zorlandıkları zamanlarda irritasyon ya da agresyon gösterebilirler. Geceleri özellikle yalnız kaldıkları zamanlarda görsel ya da işitsel yanılsamalar yaşayabilirler. Ailelerinden sürekli bir ilgi arayışı içerisindedirler. Bu durum zaman içinde aile içinde çatışmalara neden olabilir. Bu çocuklar genellikle uyumlu ve ailelerini memnun etme çabası içerisinde olurlar. Zaman içerisinde depresif belirtiler de anksiyeteye eşlik etmeye başlayabilir. Bu çocukların erişkin yaşlarında Panik Bozukluk tanısı almaları sıktır. Ayrılık kaygısı nedeniyle okul reddi davranışı görülebilir. Ayrılık kaygısı olan çocukların yarısında başka bir kaygı bozukluğu, diğer yarısında da duygudurum bozukluğu belirtileri görülür.
Epidemiyoloji
Prevalans
%1,6-4 sıklığında görülür. Klinik örneklerde cinsiyet oranları benzer olmasına rağmen toplum örneklemlerinde kızlarda daha sıktır.
Klinik Gidişat
Ayrılık Kaygısı Bozukluğu bazen stresli bir yaşam olayı sonrasında başlayabilir. Okul öncesi dönemde başlangıç sıktır. Ergenlikte başlaması nadirdir. Yaşla birlikte çoğunlukla azalsa da erişkinliğe kadar devam etme riski bulunur.
Risk Faktörleri ve Prognostik Faktörler
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları | Ayrılık Kaygısı Bozukluğu özellikle kayıp gibi (ölüm, hastalık, kaza, okul/ev değişimi, ayrılık) stresli bir yaşam olayı sonrasında başlayabilir. Aşırı koruyucu anne-baba tutumları bozukluğun gelişimi için çevresel risk faktörleri arasındadır. Genetik ve fizyolojik risk faktörleri de bozukluğun gelişiminden sorumludur.
Birinci derece yakınlarında anksiyete bozukluğu tanısı olan ya da panik bozukluk tanısı almış annesi olan çocuklar risk altındadır.
Ayrılık kaygısı bozukluğu nedeniyle okul reddi davranışı yaşamamak için ailelerin dikkat edeceği noktalar şöyle sıralanabilir;
- Çocuğun zihnindeki belirsizliği azaltmak için, ilk kez okula başlama ya da okul değişikliği öncesinde çocuğu alıştırmak, karşılaşacağı yeni durumu öncesinde ona tanıtmak gereklidir.
- İlk gün, sakin, güven veren ve şevkli bir yaklaşım içinde çocuğa eşlik etmek, bir süre onunla kalmak ve aktivitelere katılması konusunda teşvik etmek önemlidir.
- Ayrılırken net ve kararlı bir tonda “hoşça kal” demek gerekir.
- Onu tekrar almaya geleceğiniz mutlaka söylenmelidir.
- Okuldayken anneyi hatırlamasını sağlayacak, sevdiği bir nesnenin onunla olmasına izin verilebilir (geçiş nesnesi).
- Onu almak için ilk günden geç kalmamak gereklidir.
- Okuldan aldıktan sonra gününün nasıl geçtiğine dair sohbet başlatılır.
- Olumlu her tür davranış ve konuşması takdir edilir.
- Korktuğu durumlardan kaçınma davranışlarını pekiştirmemek önemlidir (örn: arkadaşının doğum günü partisine gitmemek, yaz kampından erken ayrılmak).
- Ayrılık kaygısı yaşandığı durumlarda da bu müdahaleleri aynı şekilde uygulamak uygundur.