Özgül Öğrenme Bozukluğu okul çağı çocuklarının önemli bir bölümünde akademik başarıyı ve ruhsal gelişimi olumsuz etkileyen bir nöro-gelişimsel bozukluktur.Tanımına baktığımızda yaşa, zeka düzeyine ve alınan uygun eğitime rağmen akademik becerilerin beklenenin önemli derecede altında olması durumudur. Özgül Öğrenme Bozukluğu okuma, yazma, aritmetik, dinleme, konuşma ve muhakeme etme gibi birçok alanı etkileyebilen bir grup bozukluk olarak tanımlanır. Bu durum kişinin okul ve mesleki yaşamıyla ilgili günlük aktivitelerini ve başarısını olumsuz etkilemektedir.
Yapılan çalışmalar, Özgül Öğrenme Bozukluğunun akademik performansı olumsuz etkileyen üç alt kategoriden oluştuğunu, bununla birlikte her alt kategoriye eşlik eden bir takım yürütücü işlev sorunları içerdiğini saptamıştır. Yürütücü işlevler, gelecekteki bir hedefe ulaşmak için uygun problem çözme becerileri oluşturma ve sürdürme şeklinde tanımlanabilir. Yürütücü işlevler bireyin amaçlı, organize, stratejik, kendini düzenleyebilen ve hedef odaklı davranmasını sağlar.
Özgül Öğrenme Bozukluğu birçok alt kategoriyi ihtiva eden şemsiye bir terim olarak düşünülebilir.
Bu yazıdaki başlıklar
Alt kategoriler sıklıkla birlikte bulunmakla beraber birçok olguda tek ya da ikisi bir arada bulunabilir.
Okuma Bozukluğu (Disleksi)
Okuma bozukluğu(disleksi), yeterli zeka ve olanaklara rağmen edinilmiş okuma becerilerinde zorlukla karakterize bir nöro-bilişsel bozukluktur.Okul çağı çocuklarının %10’undan fazlasında ortaya çıkar ve sıklıkla kelime tanıma ve harf-ses fonoloji kodlamasında zayıflıkla karakterizedir.
Son yıllarda, okuma bozukluğunun(disleksi) kökenini tanımlamaya yönelik çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. Fonolojik teori; okuma bozukluğunun(disleksi) dil seslerini tanıma, depolama ve geri çağırma becerilerindeki eksikliklerden kaynak aldığını savunur. Bu sesler, fonemler bir kelimenin temel yapıtaşlarıdır. Fonolojik teoriye göre, tam olarak okuma becerisi fonolojik farkındalıktan temel alır. Fonolojik farkındalıktaki bir eksiklik uygun grafem (harfin şekli) ve fonemi (harfin sesi) öğrenmede bozukluğa neden olur.Okuma bozukluğu(disleksi)olançocuklar sıklıkla kısa süreli kelime hafızası ve fonolojik manipülasyon zorlukları gösterirler. Aynı zamanda işleyen bellek testlerinin birçoğunda düşük performans gösterirler. Okuma bozukluğu (disleksi) olan bireyler hem konuşma hem de konuşma dışı sesleri içeren tüm işitsel temporal işlemleme görevlerinde düşük performans gösterirler.
Çalışmalar okuma bozukluğuna(disleksi) bağlı bilişsel problemlerin okul yılları boyunca devam ettiğini göstermektedir. Çalışmalar erişkin yaştaki okuma becerilerinin okul çağındaki okuma düzeyi ile ilişkili olduğunu ve okuma ilişkili görevlerin devam etmesinin okuma becerilerini geliştirdiğini göstermektedir.
Yazılı Anlatım Bozukluğu (Disgrafi)
El yazısı insan iletişiminin en üst seviyesi için kullanılan karışık bir beceridir. Yazabilmek için, çocuk duyusal-motor ve bilişsel becerilerini eş zamanlı olarak harekete geçirmelidir, böylelikle bir fikir oluşturur, söz dizilimini planlar, her cümleyi heceler, yazıyı oluşturmak için motor-dik çizgisel bir bütünlük oluşturur ve sonucu değerlendirir. Bütün bu fazlar zaman ve uzay algısının sağlam olmasını gerektirir.
Yazılı anlatım bozukluğu (disgrafi) el yazısı ve motor becerileri etkileyen bir öğrenme bozukluğu türüdür. Etkilenen alanlar okunaksız el yazısı, değişken boşluk bırakma, kağıt üzerinde uzaysal planlama eksikliği, zayıf heceleme becerisi, eşzamanlı düşünme yazma zayıflığı sonucunda yazı oluşturma zorluğu gibi alanlardır. Okul çağı çocuklarında prevalans %7-15 arasındadır ve erkek çocuklarda daha sık görülme eğilimindedir.23
Yazılı anlatım bozukluğu (disgrafi) olan çocuklar, sınıfta yazma görevinde ya da tahtadan kopyalama sırasında güçlük yaşarlar. Dahası, ödevlerini yapmak uzun saatlerini alır ve sonuçta bıkkınlık yaratır.Bu çocukların yazılarının akıcılığında ve içeriğinde sorunlar vardır. Okunaksız yazıları nedeniyle daha düşük notlar alırlar.
Yazılı anlatım bozukluğu (disgrafi) olan çocukların öğrenme için gerekli olan zaman ve uzay organize etme becerilerinde güçlük olduğu gösterilmiştir. Dahası, buçocukların yazma performansı ile organize olma becerileri arasında orta düzeyde bir korelasyon tespit edilmiştir. Yürütücü işlevlerin önemli bir parçası olan organize olma becerileri, yazma performansı da dahil olmak üzere günlük işlevsellik üzerinde etkilidir.28
Okuma ve yazma performansı arasında yüksek bir korelasyon vardır. Alfabetik sistemin öğrenilmesi ve semantik sistemin kullanımı her ikisinde de önemli rol oynar. Bu nedenle altta yatan nedenler her ikisinde de aynı olmamakla beraber benzerdir.
Matematik bozukluğu (Diskalkuli)
Matematik bozukluğu ya da diskalkuli, matematikte anlamlı düzeyde bozulma ile karakterize bir özgül öğrenme bozukluğudur ve kendini sayısal gerçeklere hakim olma, matematiksel muhakeme veya hesaplama becerilerindeki zorluklarla gösterir. Diskalkulideki matematiksel zorluklar bireyin kronolojik yaşına göre elde etmesi beklenen akademik seviyenin belirgin derecede altındadır. Spesifik zorluklara yönelik terapilere rağmen belirtiler en az 6 aydır devam etmektedir. Son olarak bu belirtiler zeka geriliğine, yetersiz eğitime veya duyusal kusurlara (duyma ve görme zorluğu) bağlı değildir.
Matematikte başarılı olma birçok nöro-gelişimsel fonksiyona bağlıdır ve bunlar:
Sayı algısı: Sayı algısı miktarla ilgili mental bir presentasyona sahip olmak anlamına gelir. Bu durum matematik zorluğu olan öğrencilerde erken dönemde fark edilebilecek eksik bir beceridir, kendini şu şekilde gösterir;
*büyüklüğü tahmin etme ve yargılamada zorluk (daha büyük/daha küçük ya da az/daha çok)
*matematik problemlerinde matematikle birleştirme kuralını anlamada zorluk (Hangi nesnenin toplam sayıyı değiştirmediğini anlama)
*aynı sayının birden fazla tarzda sunulabileceğini anlamada yetersizlik (nesne koleksiyonu, yüzdelik veya ondalık değer, kesir, uzay ve zaman açısından)
*referans sayıları ve sayı paternlerini farketmede yetersizlik (asal sayılar, 10’un katları)
*matematiksel hesaplamalar yaparken aşırı sonuçları farketmede yetersizlik.
Hesaplama ve matematiksel gerçekleri geri çağırma: Matematik gerçekler ilkokulda öğretilen temel hesapları (toplama, çıkarma, çarpma bölme) içerir. Genel bir ya da iki haneli matematik işlemler genellikle ezberlenir ve sonraki sınıflarda ve daha zor matematik işlemleri çözerken otomatik olarak hafızadan geri çağrılır. Matematik işlemleri yapmadaki zorluk sayı algısındaki problemlerle ilişkili olabilir. Matematik işlemleri konusunda zayıf bir öğrenci hesaplamaları nasıl tamamlayacağını bilmeyebilir ve resim ya da tablolar gibi somut yardımlar arayabilir.
Matematik dili:Matematik zorluğu olan öğrenciler matematik sembol ve sayılarını doğru okuma ve anlamada zorluk çekebilir. Sayıları yüksek sesle okurken ters ya da hatalı okuyabilirler.
Kelime problemlerini anlamada yetersizlik:Matematik bozukluğu (diskalkuli) genellikle okuma ve yazılı anlatım bozukluğu (disgrafi) ile birlikte görülür. Matematiksel fonksiyonlar dille ilişkilidir ve öğrencinin dili anlamadaki zorlukları matematik problemlerini anlamada da zorluğa neden olur. Okuma zorluğu olan çocuklar matematik problemlerindeki sözcükleri okuma ve anlamada zorluk yaşadıkları için kelime problemlerinde güçlük çekerler.
Görsel-uzaysal ve organizasyon becerileri:Matematik bozukluğu (diskalkuli) el yazısı, görsel-uzaysal oryantasyon, temporal sıralama, hafıza ve dikkat sorunlarından kaynaklanabilir. Matematik problemlerini sayfada organize etmede güçlük yaşayabilirler. Sayıları yanlış kopya ederler, okunaksız yazarlar, yanlış ayarlarlar, sağ-sol taraflarını karıştırırlar, çok basamaklı sayıların basamaklarını karıştırırlar, hesaplama sırasında sıra ve sütunları atlarlar, sayıları taşımayı unuturlar, sayı problemlerini tersyüz yaparlar, hesaplamaya yanlış yerden başlarlar, uyarıcı işaretleri kaçırırlar.Diskalkuli %3-6 prevalans oranlarına sahiptir.
ETYOLOJİ VE PATOGENEZ
Özgül Öğrenme Bozukluğu beynin yapısında ve fonksiyonunda doğuştan veya sonradan edinilmiş anormalliklerden kaynaklanır ve multifaktöryel bir etyolojiye sahiptir. Genetik ve nöropatolojik sebepler özellikle okuma bozukluğunda (disleksi) öğrenme bozukluklarının çekirdek belirtilerini oluşturur.
Üzerinde en fazla genetik çalışma yapılan alt tip okuma bozukluğudur(disleksi). Aile çalışmaları okuma bozukluğu (disleksi) için riskin, okuma bozukluğu (disleksi) olan bireylerin akrabalarında genel popülasyona göre daha fazla olduğunu göstermektedir.
RİSK FAKTÖRLERİ
Öğrenme bozuklukları prevalansının arttığı durumlar;
- Öğrenme bozukluğu aile hikayesi
- Fakirlik ve uygun olmayan koşullarda yaşama
- Prematüre doğum
- Diğer gelişimsel ve mental bozukluk durumları (dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, yıkıcı davranış bozuklukları, otizm, anksiyete bozuklukları ve depresyon)
- Nörolojik durumların varlığı (epilepsi, nörofibromatozis, tuberoskleroz, tourette sendromu gibi)
- Kromozomal bozukluklar (frajil-x sendromu, turner sendromu, klinefelter sendromu gibi)
- Bazı önemli kronik medikal durumlar (tip I diyabet, HIV enfeksiyonu)
- Santral sinir sistemi enfeksiyonu, radyasyona maruz kalma veya beyin yaralanması.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Özgül Öğrenme Bozukluğu sadece akademik alanı değil, hayatın her alanını da etkilemektedir. Bir alandaki bozukluk diğer alanın işlevini etkiler. Okulda düşük başarı sergileme, negatif bir kendilik algısı ve öğrenme isteksizliğine neden olur. Özgül Öğrenme Bozukluğuolan çocuklar ciddi düşmanlık gösterebilir veya anne, baba ve öğretmenin isteklerine direnç gösterebilir, hızlıca cesaretleri kırılabilir. Akranlarının isimlerini hatırlamakta güçlük yaşadıkları için arkadaş edinmekte zorlanabilir, sohbetlere katılmakta dil zorlukları nedeniyle güçlük yaşayabilir, oyun oynama konusunda sıkıntıya yol açan koordinasyon problemleri yaşayabilir, karışık kurallı oyunları oynamalarını güçleştiren dil veya bilişsel güçlükler yaşayabilirler. Sosyal ipuçlarını anlamakta zorlanabilir, diğerlerinin niyetlerini anlayamayabilirler. Bütün bunlar sosyal başarılarını geride bırakır.
TANISAL SÜREÇ
Özgül Öğrenme Bozukluğu tanısında üç farklı kaynaktan bilgi edinilir.
- Öğrenmeyle ilgili problemin öyküsü (eğitim öyküsü)
- Sınıf gözlemleri
- Standardize psikometrik ölçümlerdeki performans düzeyi
Özgül Öğrenme Bozukluğu tanısı primer olarak öykü ile konur. Sınıf gözlemleri ve psikometrik değerlendirmeler tanıyı doğrulama ve tedavi hedeflerini saptamada işimize yarar.
Tek başına bir psikometrik ölçüm Özgül Öğrenme Bozukluğu tanısını daima başarılı bir şekilde ortaya koymayabilir. Özel eğitim kanunları Özgül Öğrenme Bozukluğu tanısında test skorlarının yanı sıra klinik ve eğitimsel değerlendirmenin de kullanımını önerir.
Çocuğun eğitim öyküsü alınırken karneleri, zaman içindeki ders notları, sınıfta kalma durumu sorgulanır. Çocuğun eğitim hayatına nasıl başladığı ve aldığı eğitimin kalitesi önemlidir. Hastalığa bağlı devamsızlık durumları, ailevi stres, yönerge almayı güçleştiren anksiyete ya da başka sorunların olup olmadığı tanısal süreçte önemlidir. Kalabalık ve gürültülü sınıflar, öğretmenle ilişkili faktörler gözden kaçırılmamalıdır. Sınıf gözlemlerinde derse katılma durumu, dersleri tamamlayabilme ve ev ödevleri sorgulanır.
AYRINTILI DEĞERLENDİRME
Özgül Öğrenme Bozukluğunun erken dönemde tanınması, öğrenmeyi artırmak ve sekonder duygusal problemleri engelleyebilmek açısından son derece önemlidir. Özgül Öğrenme Bozukluğu genellikle çocuğun önemli kilometre taşlarında akranlarından geri kalması sonucunda farkedilir. Bu nedenle öğretmenler, rehber öğretmenler ve Rehberlik ve Araştırma Merkezleri bir çocuk ve ergen psikiyatristinin tanısal değerlendirmesi öncesinde sürece katılmış olur.
Özgül Öğrenme Bozukluğundaçocukların ayrıntılı değerlendirilmeleri ihtiyaç alanlarını belirleme ve eğitim hizmetlerine ulaşmayı sağlama açısından önemlidir. Değerlendirmede çocuğun güçlü ve zayıf yönleri tespit edilmelidir. Değerlendirmede okuma, yazma ve aritmetik temel becerileri ile ilgili ölçümler yapılmalıdır. Aynı zamanda çocuğun konuşma ve dil becerileri, dikkat süresi (örneğin; işleyen bellek, dürtü kontrolü vb.), birçok farklı kaynaktan bilgiyi alıp bütünleştirme kapasitesi ve motor becerilerin de değerlendirilmesi gerekir. Aynı zamanda duygusal etmenler ve sosyal iletişim becerileri de gözden kaçırılmamalıdır.
KLİNİK GİDİŞ
Özgül Öğrenme Bozukluğunun gidişi ile ilgili sınırlı sayıda bilgi mevcuttur. Yapılan araştırmalara bağlı olarak okuma zorluğunun %28-78 oranlarında tanısal stabilite gösterdiği tahmin edilir. Bu tahminler klinik açıdan bize anlamlı bir açıklama vermeyecek kadar geniş aralıktadır ve tanısal kriterlere, ilk tanı alma yaşına ve tedavi etkilerine bağlı olarak değiştiği düşünülür.
Daha küçük çocuklarda tanı stabilitesi daha azdır, bunun nedeni küçük çocuklarda okuma bozukluğunu (disleksi) etkileyen birçok sebep olabilmesi ve bazılarının tedaviye yanıt verme konusunda diğerlerine göre daha iyi olması ile açıklanabilir. Daha büyük çocuklarda ise okuma bozukluğu(disleksi) devam eder. Okuma becerileri gelişse bile, fonolojik işlemleme becerileri normalin altında kalmaya devam eder.Özgül Öğrenme Bozukluğunun diğer tiplerinin klinik gidişi konusunda bilgi azdır. Bir çalışmada anaokulunda matematik bozukluğu (diskalkuli) olan çocukların 5. sınıfta %65-70’inin hala zorluk yaşadığı saptanmıştır.
Prognoz farklı düzeylerde etkilenen akademik ve bilişsel yetilerin yanısıra,genel zeka düzeyi ile ailesel ve sosyal destek olanaklarıyla da yakından ilişkilidir. Özel eğitimin başlama yaşı, sıklığı ve süresi, komorbid durumların varlığı da hem akademik hem de duygusal uyumda rol oynar.Undheim (2008) problemlerin tanımlanması ile aile ve okul tarafından kabul edilmesi ne kadar erken olursa, eğitim, anlayış ve motivasyon desteği ne kadar yoğun verilirse, akademik kazanımlar ne kadar iyi olursa, başarı düzeyi ve ruh sağlığı ne kadar korunursa gelecekte o kadar iyi yaşam elde edileceğini bildirmiştir.
Özgül Öğrenme Bozukluğu Tedavisi
Özgül Öğrenme Bozukluğunun etiyolojisinde tek bir neden bulunamadığı gibi, tedavisi için de henüz en iyi yöntem belirlenememiştir. Özgül Öğrenme Bozukluğu tanısı konulan çocukların her biri farklı özellikler taşımaktadır. Bu nedenle, Özgül Öğrenme Bozukluğu tedavisinde farklı bakış açılarını içeren çeşitli yöntemlerin bir arada kullanılması önerilmektedir.
Özgül Öğrenme Bozukluğu tedavisinin temel ilkeleri;
1) Çocuğu ve aileyi, tedavi-eğitim planları ile ilgili olarak bilgilendirmek ve sorun ile ilgili oluşan yanlış düşünceleri gidermek,
2) Ailenin kısa süreli, gerçekçi amaçlar belirlemesini ve bu amaçlara odaklanmasını sağlamak,
3) Çocuğun akademik ilerlemesine yardım eden veya güçleştiren benlik saygısı, dikkat yetenekleri, akran ilişkileri, aile ve okul içinde çocuktan beklentiler gibi özellikleri dikkate almak,
4) Çocuğun gereksinimlerine uygun ve gerçekçi bir eğitim programı düzenlemek,
5) Geri bildirim, pekiştirme, tekrarlama ile çocuğun sorununa ilişkin farkındalığını arttırmak,
6) Dikkat, bellek, motivasyon, öğrenme ve ders çalışma becerileri konusunda çocuğa ve aileye danışmanlık vermek,
7) Çocuğun benlik saygısının geliştirilmesi konusunda aileyi yönlendirmek,
8) Duygusal ve sosyal güçlüklerine ilişkin danışmanlık ya da psikoterapi desteği vermek,
9) Çocuğun güçlükleri ve çocuğa okulda verilmesi gereken desteklerle ilgili olarak öğretmenini bilgilendirmek ve işbirliğini sürdürmektir.
Tedavide; çocuğun güçlü ve zayıf yanları değerlendirildikten sonra Bireyselleştirilmiş Eğitim Planı (BEP) düzenlenir. Program çocuğun güçlü yönlerine dayandırılan uygun öğrenme etkinlikleri kadar, çocuğun gereksinimlerine göre düzenlenen özel becerileri de kapsar.