Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma Sonrası Stres Bozukluğu | 6 yaştan büyük çocuklar, ergenler ve erişkinler için Travma Sonrası Stres Bozukluğu tanısının DSM-V tanı kriterleri aşağıdaki gibi belirtilmiştir;

1. Gerçek bir ölüm tehlikesi, ciddi bir yaralanma veya cinsel şiddete aşağıdaki yollardan bir ya da birkaçı ile maruz kalma:
2. Travmatik olay ya da olaylara direkt olarak maruz kalmak.
3. Başkalarını tehdit eden olaya şahit olmak.
4. Yakın bir arkadaş ya da bir aile üyesinin travmaya uğradığını öğrenmek.
5. Travmatik olayların kötü detaylarına aşırı ya da tekrarlayıcı biçimde maruz kalmak. (örn; insan kalıntılarını toplayan kişiler, çocuk istismarının detaylarına tekrarlayıcı biçimde maruz kalan polisler.)

Not: A4 kriteri, mesleği gereği bunu yapmak zorunda olanların dışındakiler için elektronik medya, televizyon, filmler veya resimler yoluyla maruz kalmayı kapsamamaktadır.

1. Travmatik olay yaşandıktan sonra, olayla ilişkili aşağıdaki girici semptomların bir ya da daha fazlasının görülmesi:
2. Travmatik olayla ilişkili tekrarlayıcı, istem dışı, girici, sıkıntı veren anılar.

Not: 6 yaşından büyük çocuklarda, travmatik olayla ilişkili temalar barındıran tekrarlayıcı oyunlar görülebilir.

2. Travmatik olayla ilişkili içerik ve duygular içeren tekrarlayıcı, sıkıntı veren rüyalar görülmesi.

Not: Çocuklarda içeriği hatırlanmayan korkutucu rüyalar şeklinde görülür.

3. Travmatik olay yeniden yaşanıyormuş gibi hissedilen ve davranılan dissosiyatif reaksiyonların görülmesi (flashback). (Bu reaksiyonlar, şiddet olarak farklılık gösterir, örn; en ağır formunda tamamen çevrede olan bitenlerden ayrışma şeklinde bir bilinç değişimi şeklinde gözlenebilir.)

Not: Çocuklarda, travmayla ilişkili tekrar yaşama, oyunlar içerisinde gözlenebilir.

4. Travmatik olayın bir yönüne benzeyen ya da onu sembolize eden içsel ya da dışsal ipuçlarına maruz kalındığında yoğun ya da uzamış psikolojik sıkıntı hissetme.
5. Travmatik olayın bir yönüne benzeyen ya da onu sembolize eden içsel ya da dışsal ipuçlarına maruz kalındığında şiddetli fizyolojik reaksiyonlar gösterme.
6. Aşağıdakilerden bir ya da ikisi ile gözlenen, travmatik olay sonrasında başlayan, travmatik olayla ilişkili uyaranlardan ısrarcı biçimde kaçınma hali:
7. Travmatik olayla ilişkili sıkıntı verici anılar, düşünce veya duygulardan kaçınma.
8. Travmatik olayla ilişkili sıkıntı veren anılar, düşünceler veya duyguları açığa çıkaran dışsal hatırlatıcılardan kaçınma durumu (kişiler, yerler, sohbetler, aktiviteler, nesneler, durumlar).
9. Aşağıdakilerden iki veya daha fazlası ile kendini gösteren, travmatik olaydan sonra başlayan ya da kötüleşen, travmatik olayla ilişkili duygudurum ve kognisyonlarda olumsuz değişiklikler:
10. Travmatik olayın önemli bir bölümünü hatırlamakta güçlük çekme (dissosiyatif amnezi nedeniyle, travma sırasında yaşanan kafa travması, alkol veya madde alımına bağlı değildir).
11. Kendisi, diğerleri veya dünya ile ilgili ısrarcı veya aşırı negatif inanış veya beklentiler (örn; ben kötüyüm, kimseye güvenilmez, dünya tamamıyla tehlikeli bir yer, bütün sinir sistemin artık mahvoldu).
12. Travmatik olayın sebebi ve sonuçlarıyla ilgili kendisini ya da başkalarını suçlamasına neden olan ısrarcı ve çarpıtılmış kognisyonlar.
13. Israrcı negatif duygusal durum (örn; korku, öfke, suçluluk veya utanç).
14. Önemli aktivitelere katılımda ya da ilgide anlamlı düzeyde azalma.
15. Kopma veya başkalarına yabancılaşma hisleri.
16. Olumlu duyguları hissetmede ısrarcı düzeyde azalma (örn; mutluluk, doyum veya sevgi duygularında azalma).
17. Aşağıdakilerden iki veya daha fazlası ile kendini gösteren, travmatik olaydan sonra başlayan ya da kötüleşen, travmatik olayla ilişkili uyarılma ve reaktivite düzeyinde anlamlı düzeyde değişiklikler:
18. İrritabilite ve öfke atakları (provokasyon olmadan veya az şiddette iken bile), kişilere veya nesnelere yönelik sözel veya fiziksel agresyon.
19. Huzursuzluk veya kendine zarar verme davranışı.
20. Hipervijilans (aşırı uyarılmışlık).
21. Artmış irkilme yanıtı.
22. Konsantrasyon güçlükleri.
23. Uyku bozuklukları (örn; uykuya dalma veya sürdürme güçlükleri veya huzursuz uyku).
24. Bozukluğun süresi (B,C,D ve E kriterleri) 1 aydan daha uzun sürelidir.
25. Bozukluk klinik olarak anlamlı sıkıntıya veya sosyal, işle ilgili veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açar.
26. Bozukluk başka bir maddenin (örn; ilaç, alkol) veya tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Klinik belirteçler; | Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Dissosiyatif belirtiler ile giden; Kişinin belirtileri TSSB kriterlerine uyar, ek olarak, stresöre yanıt olarak, kişi aşağıdakilerden birine ait ısrarcı ve tekrarlayıcı belirtiler taşır:

1. Depersonalizasyon: Israrcı veya tekrarlayıcı biçimde, kendinden kopma, sanki kendi mental süreçlerini veya bedenini dışarıdan izliyormuş duyumları (örn; rüyadaymış gibi hissetme; kendisi, bedeni veya zaman gerçek değilmiş, yavaş hareket ediyormuş gibi hissetme).
2. Derealizasyon: Israrcı veya tekrarlayıcı biçimde, çevredekilerin gerçek dışı algılanması (örn; bireyin çevresindeki dünya gerçek dışı, rüya gibi, uzak veya çarpıtılmış algılanır).

Not: Bu alt tipi kullanabilmek için, dissosiyatif semptomların bir maddenin ya da tıbbi bir durumun fizyolojik etkilerine bağlı olmaması gereklidir.

Klinik Belirteç;

Gecikmiş Başlangıç; eğer tüm kriterya olaydan en az 6 altı ay geçmesine rağmen karşılanmıyorsa (bazı belirtiler ortaya çıkmış olmasına rağmen).

6 yaşın altındaki çocuklarda kriterler benzer olmasına rağmen bazı noktalarda farklılıklar vardır;

A kriteryasındaki 4. madde 6 yaş altındaki çocuklar için geçerli değildir. C ve D kriteryasının her ikisinin de bulunma şartı 6 yaş altındaki çocuklar için geçerli değildir, sadece bir kriteryanın bulunması yeterlidir. D kriteryasındaki 3. madde 6 yaş altındaki çocuklarda geçerli değildir.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travmatik Olayların Özellikleri

Kişinin hayatı veya güvenliği için tehdit oluşturan olaylardır. Yaşanan olayın şiddeti kişinin kaldırabileceğinden fazladır. Olay sırasında kişi, yoğun korku, dehşet veya çaresizlik duyguları hisseder. Dışsal bir sebepten kaynaklanır. Kişi, olay ya da durumla baş etmek için yeterli kişisel ve sosyal kaynaklara sahip olmadığını hisseder. Birçok kişi için aynı durum aynı duyguları hissettirir. Uzun süreli veya kısa süreli bir olay olabilir.

Travmatik Olayların Tipleri | Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Ciddi kazalar (araba, uçak, gemi, metro veya patlamalar gibi)

Doğal afetler (fırtınalar, yangın, sel, deprem gibi)

Suçla ilişkili agresyon (fiziksel, cinsel gibi)

 

Ruh sağlığı alanında çalışan bir grup profesyonel, travma ile ilişkili durumların sadece bu tarz büyük travmalarla değil aynı zamanda süregiden küçük travmalar sonucunda da oluşabileceğini belirtmektedirler. Onlara göre DSM’de belirtilen TSSB tanı kategorisi daha küçük travmaların neden olduğu semptomları ve zamanla kişinin kimlik gelişimi ve kişiliğinde oluşan sorunları tarif etmekte yetersiz kalmaktadır. Ancak bu profesyonel grubun görüşleri ve DSM’ye eklenebilecek travma ilişkili tanı kategorileri üzerinde şu an tam bir fikir birliği sağlanamamıştır.

İlişkili Özellikler

Travmalar gelişimsel süreçlerde gerilemeye neden olabilir. Örneğin; dil ve konuşma becerisi gelişmiş bir çocuğun bu becerisinin gerilemesi gibi. Bazı kişilerde işitsel yalancı halüsinasyonlar ve paranoid düşünce içeriğine neden olarak psikotik benzeri bir tabloya neden olabilir. Duygu düzenlemede güçlükler travma sonrasında oluşabilir. Zaman içerisinde kişilerarası ilişkileri sürdürmede güçlükler gözlenebilir. Dissosiyatif belirtiler travma sonrasında tabloya hakim olabilir. Sadece çocuklarda değil, aynı zamanda ergenlerde bile ayrılık kaygısı gelişmesine neden olabilir. Öz-saygının düşmesi, zaman içerisinde depresyon riskinde artış, madde kullanımında veya gelişigüzel cinsel ilişkiler yaşanmasında artış izlenebilir. Travma erken yaşta, hayatın her an değişebilecek olduğu ve kişinin güçsüz olduğu ile ilgili kognisyonların ortaya çıkmasına neden olur.

Yaşamda her şey kontrol edilebilir ve tahmin edilebilir değildir. Ancak günlük yaşamda insanlar sürekli olarak bunun üzerine düşünüp kaygılanmazlar. Travma yaşayan insanın yaşamdaki kontrol ve tahmin edilebilirlik duyguları sarsılır, bu durum zamanla kişinin gelecekle ilgili planlardan, hedeflerinden ve yaşam değerlerinden uzaklaşmasına neden olabilir. Cinsel istismara maruz kalan kişiler zaman içerisinde bu duruma aşırı düzeyde duyarsızlaşmaya, sevgi ve cinsel ilişkiyi aynı kefeye koymaya ve uzun dönemde birçok partner ile gelişigüzel cinsel ilişki yaşamaya başlayabilir.

Klinik Belirtiler (Travmaya spesifik)

6 yaş öncesi çocuklarda; travma içeriğini taşımayan kabuslar görülebilir. Bu yaş çocuklarında travmayla ilişkili yeniden yaşama belirtileri oyun üzerinden dışarı vurulur. Travmatik uyarana maruz kaldıklarında ya da oyunlarında tekrar sahnelerken korku reaksiyonları göstermeyebilirler, sanki hiç korkmuyormuş gibi gözlemlenebilirler. Anne ve babalar çok sayıda duygusal ya da davranışsal değişiklik gözlemleyebilir. Duygudurumlarındaki iniş-çıkışlar artar. Oyun oynamanın azalması ya da kısıtlı içerikle oynama ve merak davranışında azalma olabilir.

Okul çağı çocuklarında; Yeni aktivitelere katılımda azalma gözlenebilir.

Ergenlerde; Gelişimsel olarak uygun olan davranışlara katılımda azalma görülebilir (örn; flörtleşme). Ergenler yaşadıkları travmatik olayın onları değiştirdiğine, akranlarına farklı göründüklerine ve onlara uyum sağlamalarının artık mümkün olmadığına inanmaya başlayabilir. Bu durum da gelecekle ilgili hayallerini ve beklentilerini kaybetmelerine neden olabilir.

Travma sonrası çocuk ve ergenlerde irritabl ve agresif davranışların görülmesi akran ilişkilerini ve okuldaki uyumu oldukça bozabilir.

Epidemiyoloji

Prevalans

Klinik çalışmalarda ortalama %5 civarında sıklık bildirilmektedir. Kadınlarda daha sık ve daha uzun süreli olduğu düşünülür.

Klinik Gidişat

Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Semptomlar genellikle travmadan sonraki ilk üç ayda başlar. Ancak bazen kriterlerin tam olarak karşılanması aylar hatta yıllar sonra gerçekleşebilir. Travmadan sonraki ilk bir ayda oluşan semptomlar akut stres bozukluğu olarak tanımlanır. Travma Sonrası Stres Bozukluğunun semptomları zaman içerisinde değişiklikler gösterebilir. Yeniden yaşantılamanın klinik dışavurumları gelişimsel dönemlere göre çeşitlilik gösterir. Travmatik olaya maruziyetin yoğunluğu, sıklığı ve yakınlığı Travma Sonrası Stres Bozukluğu gelişme ihtimalini etkiler. Yatkınlığı olmayan insanlarda da görülebilir, özellikle travmatik olay çok şiddetli ise herkeste ortaya çıkabilir.

Risk Faktörleri ve Prognostik Faktörler | Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma Öncesi: İçevurum ya da dışavurum problemleri olan çocuklar, öncesinde başka travma geçmişi olan, ekonomik sorunları, aile içi geçimsizlik yaşayan ve anne-baba kaybı yaşamış çocuklar ile düşük zeka düzeyine sahip çocuklar daha fazla risk altındadır.

Travma sırasında: Şiddetli travma, yaşamı tehdit eden bir travma yaşanmış olması, kişinin yaralanması veya kişilerarası şiddete bağlı olan travmalar Travma Sonrası Stres Bozukluğu için yüksek risk faktörüdür.

Travma Sonrası: Olumsuz inanışlara sahip olma, yetersiz baş etme becerileri, akut stres bozukluğu gelişimi, hatırlatıcılara sıkça maruz kalma, kötü yaşam olayları ve travmaya bağlı kayıpların olması risk faktörleri arasındadır.

Ayırıcı Tanı & Komorbidite

Ayırıcı tanıda uyum bozukluğu, akut stres bozukluğu, anksiyete bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluk, majör depresif bozukluk, dissosiyatif bozukluklar ya da konversiyon bozukluğu ile psikotik bozukluklar düşünülmelidir.

Sıklıkla ayrılık kaygısı bozukluğu olmak üzere diğer anksiyete bozuklukları, karşı gelme bozukluğu, majör depresif bozukluk ve madde kullanımı ile birlikte görülebilir. Travma Sonrası Stres Bozukluğuna zaman içerisinde Borderline Kişilik Bozukluğu eşlik edebilir.

Travma Sorası Stres Bozukluğunda travmatik olayın ve sonrasının hafızası, otobiyografik bellek içerisine uygun biçimde entegre edilemez. Travmatik olayla ilgili anı parçaları fragmente halde bellek içerisine depolanır. Diğer olumlu anılarla birleşemez. Kişinin içsel ve dışsal hatırlatıcılardan kaçınması, düşünce süpresyonu ve ruminasyonlarla baş etmeye çalışması travmatik anının entegre edilememesini iyice pekiştirir.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu anormal bir duruma verilen normal bir cevaptır.

Tedavi

Travma Sonrası Stres Bozukluğunda bilişsel davranışçı terapi, Eye Movement, Desensitization and Re-processing Therapy (EMDR) ve ilaç tedavisi etkinliği gösterilmiş olan tedaviler arasındadır.

Bilişsel davranışçı terapide, travma ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu ile ilgili psikoeğitim, olguya spesifik olarak durumun kavramsallaştırılması, ardından in vivo ve imajinasyon yolu ile exposure  uygulanır. Travmatik anıları çağrıştıran içsel ve dışsal hatırlatıcılardan kaçınmanın engellenmesi, güvence arayıcı davranışların kontrolü ve aile ile birlikte çalışma yoluyla travmanın işlemlenmesi ve biyofrafik bellek içerisine geçmişte yaşanmış ve bitmiş, şu anda devam etmeyen bir anı olarak entegre edilmesi sağlanmaya çalışılır.

Travma Sonrası Stres Bozukluğunda ilaç tedavisinin etkinliği de birçok bilimsel araştırmada gösterilmiştir. SSRI, atipik antipsikotik ilaçlar, benzodiazepinler tedavide kullanılabilen ilaçlar arasındadır.